A Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP), em sua 223ª Sessão Ordinária do Sistema do Processo Judicial Eletrônico (PJe), realizada na manhã da terça-feira (17), julgou 13 recursos. Um dos destaques do dia foi o Processo nº 6030802-41.2025.8.03.000, sob relatoria do juiz Décio Rufino (titular do Gabinete 1), no qual o colegiado negou recurso de operadora de plano de saúde condenada por negativa de procedimento cirúrgico a paciente.
O caso
Narra a consumidora, usuária de plano de saúde administrado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, que realizou anteriormente cirurgia após procedimento bariátrico. Posteriormente, passou a apresentar granuloma na região da cicatriz cirúrgica, quadro que, segundo avaliação médica, possivelmente foi causado por fio de sutura remanescente e apresentava difícil controle por tratamento clínico.
Diante da situação, o médico responsável solicitou ao plano de saúde autorização para realização de cirurgia, com a finalidade de retirar o corpo estranho e tratar a lesão. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, sob o argumento de que a cirurgia não consta no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em razão da negativa, a autora ingressou com ação judicial para requerer autorização e o custeio do procedimento cirúrgico.
Sentença
Na sentença proferida pelo juiz substituto Murilo Augusto Santos do 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá, o magistrado determinou que a operadora autorize e custeie a cirurgia para retirada do granuloma, conforme prescrição médica.
O juiz reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e observou que, embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha firmado entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, existem situações excepcionais que permitem a cobertura de procedimentos não previstos.
No processo, ficou demonstrado por laudo médico que o granuloma provavelmente decorre de fio de sutura utilizado na cirurgia anterior e que o procedimento solicitado é necessário para o tratamento da paciente. Assim, o magistrado entendeu que a situação se enquadra nas exceções admitidas pelo STJ, o que considera ainda que o problema tem relação com tratamento pós-cirurgia bariátrica, cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde.
O magistrado também destacou que o laudo do médico assistente, responsável pelo acompanhamento da paciente, prevalece sobre a avaliação da junta médica do plano, que havia considerado desnecessária a cirurgia. Dessa forma, concluiu que a negativa do plano de saúde foi abusiva, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
Decisão da Turma Recursal
Inconformada com a sentença, a Sul América Companhia de Seguro Saúde recorreu à Turma Recursal, mas teve seu pedido negado.
A operadora do plano de saúde sustentou que não houve negativa indevida de atendimento, mas sim a observância das limitações contratuais e legais aplicáveis ao plano de saúde. Alegou que não existia obrigação constituída para o procedimento, que não estaria incluído ou previsto contratualmente.
O relator do caso, juiz Décio Rufino aplicou o entendimento já consolidado pela jurisprudência dos Tribunais Superiores no qual esclarece que o rol de procedimentos não é taxativo.
“A questão principal é se é possível limitar a cobertura do plano de saúde com base na lista de procedimentos prevista no contrato. Sobre o ponto, a jurisprudência pátria já se consolidou no sentido de que tal rol não possui caráter absolutamente taxativo, o que admite a flexibilização em hipóteses excepcionais, sobretudo quando amparadas por precedentes qualificados dos tribunais superiores”, esclareceu o relator.
Além disso, o magistrado pontuou em seu voto que “no caso em análise, trata-se de paciente submetido à cirurgia bariátrica, cujo tratamento não se exaure no ato cirúrgico inicial. Ao contrário, é notório que esse tipo de intervenção demanda, em diversas situações, procedimentos posteriores, indispensáveis à plena recuperação do paciente e à preservação de sua saúde.”, afirmou.
Por fim, o juiz Décio Rufino destacou que as cirurgias complementares não podem ser consideradas meramente estéticas, mas sim como desdobramentos necessários do tratamento originalmente indicado, que integram o próprio protocolo terapêutico. Dessa forma, concluiu que a negativa de cobertura, baseada em interpretação restritiva do rol contratual, mostra-se incompatível com os princípios que regem a proteção à saúde e com o entendimento consolidado dos tribunais.
Sob a condução do presidente da Turma Recursal, juiz César Scapin (titular do Gabinete 02), participaram da sessão o juiz Décio Rufino (titular do Gabinete 01), juiz José Luciano Assis (titular do Gabinete 03) e o juiz Reginaldo Andrade.
Fonte: Revista Síntese